D1 ve D4 kemik tiplerinde implant başarısını belirleyen faktörler

Diş hekimliğinde çene kemiğinin sert dış kortikal tabakası ile içteki süngerimsi dokusu incelenerek yapılan değerlendirmede kemik yapısı D1’den D4’e kadar 4 ayrı sınıfa ayrılıyor ve bu seviyeler cerrahi planlamanın temelini oluşturuyor.

Çene kemiğindeki zayıflık durumu ele alınırken hekimlerin ilk baktığı unsur, problemin kemiğin hacimsel miktarından mı yoksa iç dokusunun yoğunluğundan mı kaynaklandığıdır. Bir bölgede kemik yeterli yüksekliğe sahipken dokusu oldukça seyrek kalabilir ya da kemik dokusu yeterince sert olmasına karşın cerrahi için gerekli hacim bulunmayabilir. Kimi vakalarda ise bu iki anatomik kısıtlılık bir arada gözlemlenir. Her iki durumun gerektirdiği klinik müdahaleler bütünüyle farklılık gösterdiğinden, halk arasında yaygın şekilde dile getirilen kemik azlığı ifadesi cerrahi hazırlık aşamasında tek başına yeterli bir ölçüt sayılmaz.

Teşhis aşamasında üç boyutlu radyolojik görüntüleme ile detaylı klinik muayene, söz konusu farklılığı netleştiren iki temel unsurdur. İmplant tedavisine ilişkin genel bilgiler Ekiz Clinic web sitesinde yer almaktadır. Cerrahi öncesinde hekimle yapılacak görüşmeye hazırlık amacıyla kemik sınıflandırmasının detayları önem taşır.

Çene anatomisinde yoğunluk sınıfları ve dağılımı

Sınıflandırma sisteminde numara büyüdükçe kemik dokusu yumuşar ve yapay diş kökünün kemikle ilk temastaki tutunma kabiliyeti güçleşir. Genel eğilim şu anatomik dağılımı gösterir:

• D1: Büyük bölümü yoğun kortikal kemikten meydana gelir, en sık alt çenenin ön bölgesinde saptanır.
• D2: Kalın bir kortikal dış tabaka ile sıkı süngerimsi dokudan oluşur, çoğunlukla alt çenede ve üst çenenin ön kısımlarında yer alır.
• D3: İnce kortikal tabaka ile seyrek süngerimsi iç yapıya sahiptir, genellikle üst çenede görülür.
• D4: Çok ince bir kortikal tabaka ve oldukça seyrek süngerimsi yapı barındırır, ağırlıklı olarak üst çene arka kısımlarda rastlanır.

Listelenen bu bölgeler genel anatomik eğilimleri yansıtır. Aynı çene kemiğinin farklı iki noktasında apayrı sertlik düzeyleriyle karşılaşmak mümkündür, bu sebeple klinik inceleme doğrudan implantın yerleştirileceği nokta özelinde gerçekleştirilir. Tıbbi açıdan zayıf kemik nitelemesi çoğunlukla D3 ile D4 sınıflarını tanımlar. Üst çenenin arka tarafının cerrahi süreçte ayrı bir titizlikle incelenmesinin temel gerekçesi de budur. Çünkü o hatta yoğunluk düşüklüğü ile sinüs boşluğu sebebiyle azalan kemik yüksekliği bir arada ortaya çıkabilir.

Radyolojik inceleme ve klinik değerlendirme kriterleri

Üç boyutlu tomografi tetkiki kemiğin dikey yüksekliğini, yatay genişliğini ve etraftaki kritik anatomik oluşumlara uzaklığını net olarak gösterir. Üst çenenin arka hattında sinüs tabanına, alt çenenin arka kısımlarında ise mandibular sinir kanalına olan mesafe implantın uzunluğunu doğrudan kısıtlar. Doku sertliğine dair ilk veriler de bu radyolojik kesitlerden elde edilir, fakat nihai değerlendirme cerrahın kemik yuvasını açtığı esnada algıladığı mekanik dirençle kesinleşir.

Diş çekiminin yapılmasının ardından uzun bir zaman geçtiğinde kemik kaybı öngörülenden fazla seyredebilir, zira dişin boş kalan bölgesindeki doku zaman içerisinde erimeye uğrar. Hastanın tütün kullanımı, kandaki glukoz seviyesi, osteoporoz sebebiyle gördüğü tedaviler ve geçmişteki dişeti rahatsızlıkları planlamaya dahil edilir. Uzman görüşmesine daha önceki sağlık kayıtları ve devam eden ilaç reçeteleriyle başvurmak hekimin biyolojik riskleri sağlıklı analiz etmesini sağlar.

Düşük yoğunluklu dokuda uygulanan cerrahi teknikler

Düşük sertlikteki kemiklerde birincil amaç primer stabilite sağlamaktır. Bu kavram, implantın kemik yuvasına vidalandığı anda bölgede tamamen hareketsiz şekilde kilitlenebilmesini ifade eder. Sertliği yetersiz dokularda alışılagelmiş frezlerle açılan yuvalar bu mekanik tutunmayı temin etmekte zorlanabildiği için yuva hazırlama protokollerinde değişikliğe gidilir:

• İmplant yuvasının vida çapından biraz daha dar biçimde hazırlanması ve implant yerleştirilirken etraftaki kemik hücrelerinin sıkıştırılması sağlanır.
• Osseodensifikasyon ismi verilen ve kemik talaşını dışarı atmak yerine yuva çeperlerine doğru geri iterek sıkıştıran özel frezlerden yararlanılır.
• Yumuşak kemik dokusunda tutunmayı kolaylaştıracak özel yiv profiline ve gövde morfolojisine sahip implantlar tercih edilir.
• İmplant üzerine sabit protezin yerleştirilme zamanlaması kemiğin mevcut sertlik ve iyileşme kabiliyetine göre belirlenir.

Uygulanan yöntemlerin kanıt düzeyi eşit değildir. Dar yuva hazırlamanın yumuşak kemikte mekanik torku yükselttiğini bildiren sistematik derlemeler mevcut olsa da uzun dönemli veriler kısıtlıdır. Osseodensifikasyon konusundaki güncel araştırmalar da başlangıç tutunmasında yükselme olduğunu ifade etmekle birlikte uygulamaların kısa dönemli oluşuna ve cerrahi şartların değişkenliğine işaret eder. Bu gerekçeyle hiçbir metot her hastaya uyan tek tip çözüm sayılmaz.

İlk andaki mekanik tutunma operasyonun başarısı için tek başına yeterli bir gösterge değildir. Yuva hazırlığının aşırı sıkı tutulması çevre kemikte yıkıcı bir baskı yaratabileceğinden tatbik edilen cerrahi kuvvetin dengeli olması zorunludur. Hekim yerleşim direncini ölçümleyerek protezin ne zaman takılabileceğini kararlaştırır. Direnç ideal düzeye varmadığında protez aşaması bekletilebilir, doku iyileşene dek implant dişetinin altında kapalı bırakılarak yükten korunur.

Hacim yetersizliğinde izlenen cerrahi yollar ve iyileşme

Problem kemik sertliğinde değil de hacim eksikliğindeyse, tedavi kemik artırma tekniklerine ya da implantın açısını değiştiren yöntemlere yönelir. Üst çenenin arka tarafında sinüs tabanı ile alveol kret mesafesi daralmışsa sinüs lifting gündeme gelir. Bu işlemde sinüs membranı nazikçe yukarı kaldırılır ve açılan tabana kemik grefti eklenerek implant için lüzumlu yükseklik sağlanır.

Kemik sırtının enine genişliği yetersiz kaldığında greft ilavesiyle hacim artışı oluşturulabilir. Tam dişsizlik durumlarında ise elverişli olgularda açılı implantlar vasıtasıyla mevcut doku maksimum oranda kullanılır. Uygun yaklaşımı kemik ölçüleri, karşıt çenedeki diş kapanışı, genel metabolizma ve kişinin beklentileri şekillendirir. İmplantın kemikle bütünleşmesi hücresel bir süreçtir ve yetersiz kemikte takvim daha temkinli belirlenir. Ek kemik kazanımının yapıldığı vakalarda protez süresi uzayabilir, implant greftle aynı gün veya greft olgunlaştıktan sonra uygulanabilir. Süre kişiye göre değiştiğinden standart bir gün vermek uygun değildir. Tütünün bırakılması, ağız hijyeninin korunması ve hekim randevularına uyulması iyileşmeyi belirler. Muayenede hekime sorunun hacim mi yoksa yoğunluk mu olduğu, ek kemik cerrahisinin gerekip gerekmediği ve tomografi analizi danışılmalıdır, kesin tanı ve tedavi kararı uzman hekimin tetkikleri neticesinde oluşturulur.